NORMATIVIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

Ley 23 - Art. 34, Por lo cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica, donde La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley en 1981.

Ley100, Por la cual la Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad en 1993.

Resolución 1995 - Art. 14, Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Requisitos para el acceso a la historia clínica en 1999.

Resolución 1715 -Art. 2, Retención y tiempo de conservación. La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de diez (10) años, contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo tres (3) años en e l archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo siete (7) años en el archivo central en 2005.
Finalidad de la historia clínica
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales de la historia clínica:

a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal:
Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
· Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código De ontológico Médico, Normas Internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

Clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
Defecto de gestión de los servicios clínicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración
Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones médicas.

HISTORIA CLINICA ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA Y ANAMNESIS

En apreciación general, la historia clínica es un instrumento médico - legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico - paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.

ENFERMEDAD ACTUAL.
Se puede definir como un conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clínica, determinando si el paciente presenta evolución desde la enfermedad, de cómo han variado los síntomas y si ha recibido tratamientos anteriores que en ocasiones sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad. Se debe conocer si el motivo de consulta del paciente ha sido por recurrencia de la enfermedad. Se aconseja anotar la fecha aproximada y modo de aparición, si la persona conoce el origen pudiendo ser infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo. El paciente debe referir en este caso los cambios de textura, forma, color y sintomatología, describiendo el tipo de dolor y que medios uso para exacerbarlo.

MOTIVO DE CONSULTA
Es él porque el paciente acude a una institución de salud tanto publica como privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o sugerencial cual es su afección, lo que impide de alguna manera tener un buen estado de salud tanto física, emocional y psicológica. Para ello el profesional deberá ser perspicaz para obtener de manera certera el motivo real del paciente en la consulta.

ANAMNESIS
La historia clínica comprende de una entrevista (anamnesis), el examen clínico, pruebas complementarias, síntesis, conclusiones en el diagnóstico, pronóstico y su consecuencia inmediata, la actitud y decisión terapéutica. Es de gran significado antropológico la anamnesis realizada al paciente debido a su importancia técnica y práctica, basándose en la delimitación patográfico, contentivo del conocimiento del paciente y su enfermedad, en correlación con su geografía e interpretación de los procesos patológicos y algunos aspectos de su personalidad. La anamnesis es la secuencia sistemática acumulativa de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnóstico correcto y con el examen clínico bucal complementando un plan de tratamiento adecuado. En sí, la anamnesis refleja el historial medico del paciente y de sus familiares.
Este cuestionario debe abarcar en sí un panorama general del paciente como los siguientes:

DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia
Religión
Profesión
Cambios de residencias
Niñez
Educación
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (médico-odontológica)
Hábitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad

Otros

EXPLORACION FISICA

El profesional en el área de salud odontológica, miembros de un equipo multidisciplinario que vela por el bienestar de la comunidad, debe entender y reconocer las enfermedades del diente y de sus tejidos adyacentes como enfermedades de la cavidad bucal además del área peribucal. Todos estos se basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal, siendo estas áreas fáciles de inspeccionar. . En algunos casos las alteraciones en los tejidos se pueden detectar con rapidez tan solo a simple vista, mientras que otras no. Para ello se emplearán métodos, técnicas y pruebas específicas. La exploración deberá ser:
Sistemática.

Planeada
Ordenada.
Debe ser un requisito en cada consulta, el orden específico y este dependerá de cada profesional y su propio método. Es recomendable comenzar siempre por el mismo lugar como así lo ordenó y planeó. La secuencia lógica como base, para de esta manera establecer el orden será:
EXTRABUCALMENTE
Aspecto del paciente.
Cara.
Ganglios
Articulación (ATM)
Orejas
Región tiroidea.


INTRABUCALMENTE
Labios y comisura labial.
Carrillos.
Encías y maxilares
Dientes y oclusión
Paladar duro y blando
Pared posterior bucal.
Lengua
Piso de boca
EXPLORACIÓN EXTRABUCAL:
Aspecto general del paciente: Hay que estar atento, ya que desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el sillón dental, podemos obtener datos sobre su actitud, problemas físicos que son obvios a la simple vista.

Al observar y palpar la cara, el operador podrá apreciar si el paciente presenta asimetría facial producto de patologías infecciosas, de ganglios edematosos, hiper o hipotonía muscular, traumatismo. En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones pigmentadas (máculas, pápulas o placas), la presencia de úlceras, eritemas, nódulos, quistes y cicatrices.

La presencia de ganglios edematosos, es señal evidente en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomáticas a la palpación, siendo móviles o fijos a los tejidos adyacentes. Para su exploración se recomienda la palpación bimanual, es importante practicar la inspección completa sin obviar alguna.

Con respecto a la articulación temporo-mandibular. Uno ubica los dedos por delante del orificio auricular, mientras se le pide al paciente que realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente posee. En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos, profesionales.

Una parte importante que a la mayoría siempre pasamos por alto, es la palpación de la región tiroidea. Podemos palparle colocando la mano en la línea media del cuello, se pide que el paciente deglute, esta glándula se desplaza hacia abajo.

EXPLORACION INTRABUCAL

Unos de los reparos anatómicos mas traumatizados por así decirlos, son los labios. En este momento a la exploración clínica uno busca la presencia de cicatrices, esto indica traumatismo.

Pacientes con antecedentes de Labio leporino. Se debe de observar tanto labio húmedo como seco, se deben de palpar para descartar la presencia de quistes o nódulos de implantación superficial o profunda, ulceras como aftas, además de vesículas, ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis herpética o Herpes simple, entre otros.

Para realizar la exploración se le pide al paciente que abra la boca y relajé los labios, estos con una gasa húmeda se estiran. Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamínicas en caso de anemias o disminución de la dimensión vertical. Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloración y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de pápulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carácter benigno conocidas como Gránulos de Fordyce. Es importante verificar el cambio de coloración, forma, tamaño y textura de las encías, las características no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca. De igual manera la inspección de los maxilares, los cuales a la palpación deberán tener continuidad, descartando las asimetrías de los mismos, siendo los casos de exostosis el único indicador de normalidad en ellos. Con respecto a los tan apreciados dientes descartamos las patologías comunes como perdida de sustancia descalcifica, anomalías en tamaño, forma y numero, oclusión. Para el paladar duro y blanco, la inspección directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la porción anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glándulas salivales, exostosis óseas conocidos como Torus palatinos.

Existe de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus mandibular En el paladar blando se visualiza la úvula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la inserción muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal. La zona amigdalina conocida también como la pared posterior bucal, se aprecian las amígdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amígdalas mayores son de mayor tamaño situadas a ambos lados del pliego palatogloso y palatofaríngeo. El aumento excesivo de las amígdalas palatinas se debe por procesos de reactividad o tumoraciones. Otras amígdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrás de la úvula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo, pidiéndole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploración.

Con una gasa húmeda podemos estirar y así observar la lengua, es vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas están tapizadas de papilas filiformes, fungiformes, circuvaladas, foláceas. Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues sublinguales o carúnculas que forman un 'V' que apunta hacia los dientes anteriores, terminando en una elevación de tejido, acá es donde se ubica el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edentulos, la mayoría presenta este piso de boca edematoso.

· RECOMENDACIONES
· Elabore una historia clínica sencilla en la cual Ud., incluya datos epidemiológicos básicos del paciente.

· No sé de él lujo de contar con su memoria. Lo escrito perdura.
· El interrogatorio aporta más del 50% de la información referente al paciente. Los antecedentes médicos - odontológicos tanto del paciente y sus familiares, nos ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico.

· Como examen complementario, una radiografía panorámica por año, es clave en el diagnóstico de patologías en tejidos duros. (maxilares, diente, ATM, senos paranasales y frontales)
· Explore de manera meticulosa los tejidos circundantes a los dientes, hay patologías que pueden quedar como base de una(s) prótesis bucales muy bien confeccionadas.

· En muchos casos, los odontólogos no nos sentimos capacitados en el tratamiento de ciertas entidades. Confiemos en otros que si lo están.
· Muchas enfermedades tienen aparición primaria en boca, así que este atento.

COMPONENTES DE LA H.C. CONSENTIMIENTO IMFORMADO

El consentimiento informado es la información que el médico o el equipo médico, entrega al paciente cuándo éste va a ser sometido a alguna intervención.

Es así como se le explican los métodos a disposición, las alternativas posibles, los efectos del tratamiento u operación, el objeto del acto a llevar a cabo y las consecuencias que se derivan de la toma libre y voluntaria de una decisión sobre la realización u omisión del acto médico.

Dicha información ha de ser lo más detallada posible, sin ocultar nada pero sin alarmar al paciente y debe ser expresada en un lenguaje mediante el cual éste entienda todo el proceso al que va a ser sometido.

En esta actividad es responsabilidad del médico dar toda la información posible y en términos comprensibles, en un ambiente de mutua confianza y confidencialidad, de tal manera que el paciente puede solicitar aclaraciones, tiempos para decidir, respuestas a sus preguntas o temores y, finalmente, tras conocer los pormenores de la intervención, los beneficios que se esperan de la misma y de sus consecuencias, pueda aceptar o no dicha intervención.


CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo _________________________________con número de identificación __________________ de ____________ en calidad de USUARIO ( ) y/o ACUDIENTE( ) del menor___________________ identificado con Tarjeta de Identidad No _______________ de ____________ me(nos) comprometo(hemos) a atender las recomendaciones del equipo asesor y las siguientes observaciones:
Otorgar consentimiento informado para que sean practicados procedimientos médicos, invasivos o no, relacionados con la evaluación y seguimiento del estado de salud para la prescripción médica de programas de ejercicio, actividad física y deporte, orientados por Médico Especialista en Medicina del Deporte.

Que el médico y sus asesores, previa evaluación de condiciones clínico patológicas del usuario y sin advertencia de ningún antecedente que haga desaconsejable la práctica de ejercicio, actividad física y deporte, manifiesta que las prácticas autorizadas son las más apropiadas dentro de las posibles alternativas de acuerdo con las condiciones del usuario.

Que la información que se diligencia en la Ficha Médica adjunta es veraz y que toda omisión de parte del usuario puede constituir un atentado contra su integridad personal, exonerando desde ya de toda responsabilidad a la Universidad Javeriana. Que de comprobarse inadecuado comportamiento en el diligenciamiento de la misma, se autoriza a la Universidad a retirar los beneficios a disfrutar el derecho otorgado.

Que se ha recibido la suficiente información sobre los beneficios y la naturaleza de los procedimientos, así como de los riesgos ocasionados por incumplimiento de las recomendaciones del equipo médico y sus colaboradores.

Que se han satisfecho todos los interrogantes, por lo que se libera de toda responsabilidad a la Universidad Javeriana , por las consecuencias derivadas de negligencia, imprudencia, impericia, desacato u omisión por parte del usuario hacia las recomendaciones del equipo asesor, así como aquellas consecuencias propias de imprevistos y azar.