En apreciación general, la historia clínica es un instrumento médico - legal, de gran utilidad para el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico - paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como diagnóstico y tratamiento.
ENFERMEDAD ACTUAL.
Se puede definir como un conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clínica, determinando si el paciente presenta evolución desde la enfermedad, de cómo han variado los síntomas y si ha recibido tratamientos anteriores que en ocasiones sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad. Se debe conocer si el motivo de consulta del paciente ha sido por recurrencia de la enfermedad. Se aconseja anotar la fecha aproximada y modo de aparición, si la persona conoce el origen pudiendo ser infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo. El paciente debe referir en este caso los cambios de textura, forma, color y sintomatología, describiendo el tipo de dolor y que medios uso para exacerbarlo.
MOTIVO DE CONSULTA
Es él porque el paciente acude a una institución de salud tanto publica como privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o sugerencial cual es su afección, lo que impide de alguna manera tener un buen estado de salud tanto física, emocional y psicológica. Para ello el profesional deberá ser perspicaz para obtener de manera certera el motivo real del paciente en la consulta.
ANAMNESIS
La historia clínica comprende de una entrevista (anamnesis), el examen clínico, pruebas complementarias, síntesis, conclusiones en el diagnóstico, pronóstico y su consecuencia inmediata, la actitud y decisión terapéutica. Es de gran significado antropológico la anamnesis realizada al paciente debido a su importancia técnica y práctica, basándose en la delimitación patográfico, contentivo del conocimiento del paciente y su enfermedad, en correlación con su geografía e interpretación de los procesos patológicos y algunos aspectos de su personalidad. La anamnesis es la secuencia sistemática acumulativa de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnóstico correcto y con el examen clínico bucal complementando un plan de tratamiento adecuado. En sí, la anamnesis refleja el historial medico del paciente y de sus familiares.
Este cuestionario debe abarcar en sí un panorama general del paciente como los siguientes:
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia
Religión
Profesión
Cambios de residencias
Niñez
Educación
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (médico-odontológica)
Hábitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad
OtrosENFERMEDAD ACTUAL.
Se puede definir como un conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clínica, determinando si el paciente presenta evolución desde la enfermedad, de cómo han variado los síntomas y si ha recibido tratamientos anteriores que en ocasiones sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la enfermedad. Se debe conocer si el motivo de consulta del paciente ha sido por recurrencia de la enfermedad. Se aconseja anotar la fecha aproximada y modo de aparición, si la persona conoce el origen pudiendo ser infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo. El paciente debe referir en este caso los cambios de textura, forma, color y sintomatología, describiendo el tipo de dolor y que medios uso para exacerbarlo.
MOTIVO DE CONSULTA
Es él porque el paciente acude a una institución de salud tanto publica como privada. En el motivo de consulta el paciente narra de forma real, objetiva o sugerencial cual es su afección, lo que impide de alguna manera tener un buen estado de salud tanto física, emocional y psicológica. Para ello el profesional deberá ser perspicaz para obtener de manera certera el motivo real del paciente en la consulta.
ANAMNESIS
La historia clínica comprende de una entrevista (anamnesis), el examen clínico, pruebas complementarias, síntesis, conclusiones en el diagnóstico, pronóstico y su consecuencia inmediata, la actitud y decisión terapéutica. Es de gran significado antropológico la anamnesis realizada al paciente debido a su importancia técnica y práctica, basándose en la delimitación patográfico, contentivo del conocimiento del paciente y su enfermedad, en correlación con su geografía e interpretación de los procesos patológicos y algunos aspectos de su personalidad. La anamnesis es la secuencia sistemática acumulativa de hechos consistentes que se agrupan para facilitar un diagnóstico correcto y con el examen clínico bucal complementando un plan de tratamiento adecuado. En sí, la anamnesis refleja el historial medico del paciente y de sus familiares.
Este cuestionario debe abarcar en sí un panorama general del paciente como los siguientes:
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia
Religión
Profesión
Cambios de residencias
Niñez
Educación
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (médico-odontológica)
Hábitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad
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